Le 8 janvier dernier Denys Robiliard, député du Loir-et-Cher, présentait à Marisol Touraine, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, le rapport de la mission d’information parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie1, adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale le 18 décembre dernier. Alors que la santé mentale constitue l’une des cinq priorités de santé publique de la stratégie nationale de santé (SNS) – au vu des taux de prévalence et du coût médico-économique –, ce rapport d’information pointe « un dispositif des soins psychiatriques novateur », avec une « prise en charge organisée autour du « secteur » » qui privilégie les soins ambulatoires, mais dont le bilan s’avère « décevant ». Le rapporteur y constate « des dysfonctionnements dans la prise en charge en amont et en aval » avec des populations oubliées (précaires, demandeurs d’asile), un accès difficile à une première consultation, des cloisonnements entre le somatique et la psychiatrie, comme entre le sanitaire et le médico-social, des inégalités territoriales dans l’offre de soins persistantes, ainsi qu’un recours problématique à la pratique de la contention et à l’isolement thérapeutique.
La « situation paradoxale des psychiatres »
« Une insuffisance de moyens » est aussi notée, notamment humains : « S’agissant des troubles psychiatriques, si de nombreux professionnels interviennent : médecins généralistes et psychiatres, infirmiers, ergothérapeutes ainsi que des psychologues et des assistants sociaux, ils doivent faire face à des vacances de postes et à une répartition inégale sur le territoire ».
L’auteur de la mission d’information relève notamment « la situation paradoxale des psychiatres ». En effet, avec environ 14 401 psychiatres au 1er janvier 2012 selon la DGOS, dont 60,5 % de salariés et 39,5 % en exercice libéral mixte ou exclusif, la densité de psychiatres est de 22 pour 100 000 habitants, « ce qui place la France au-dessus de la moyenne de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (celle-ci étant de 15 pour 100 000 hab.). […] « Néanmoins, ce constat ne doit pas occulter trois difficultés […] : la vacance des postes en psychiatrie publique (soit 1 poste budgétaire sur 5)2, la question du remplacement des psychiatres partant à la retraite qui se pose avec acuité, en raison d’une pyramide des âges défavorable.
Selon les statistiques de l’Irdes, 59 % des psychiatres pour adultes ont cinquante ans et plus. Ce sont donc 40 % des psychiatres qui partiront à la retraite d’ici sept ans, a rappelé le Dr Patrice Charbit, président de l’Association française des psychiatres d’exercice privé-Syndicat national des psychiatres privés. […] Enfin, la répartition des psychiatres libéraux sur le territoire est inégale », 80 % d’entre eux exerçant dans des villes de plus de 50 000 habitants2.
Une liste de 30 propositions
Face à ce constat, le rapporteur de la mission préconise de tendre « vers un dispositif de soins psychiatriques rénové et intégré », qui privilégie l’inclusion sociale, et de renforcer par ailleurs les moyens humains et financiers dont bénéficie ce dispositif. Concernant ces moyens humains, il suggère « une véritable politique de ressources humaines ». Concrètement, il invite tous les acteurs à « un partage des tâches », avec « la nécessité d’un travail en équipe qui associe aussi bien les médecins, généralistes ou psychiatres, les infirmiers, les aides-soignants et les psychologues » et qui est d’autant plus renforcé dans le contexte actuel de vacances de postes. Il préconise également de reconnaître un rôle accru aux psychologues cliniciens en premier recours et d’examiner la possibilité et les modalités d’une prise en charge de leur exercice par l’Assurance maladie (proposition 25). Il évoque aussi le rôle des médiateurs, nouveaux acteurs dans le champ de la santé mentale, tout comme la question de l’amélioration de la formation pour les médecins généralistes, pour les psychiatres (notamment en encadrant les stages hors filière et en augmentant le taux d’encadrement des internes en psychiatrie) et pour les infirmiers exerçant en milieu psychiatrique (proposition 26 visant à proposer une orientation spécifique aux étudiants infirmiers souhaitant travailler principalement dans des établissements de santé mentale en reconnaissant une spécialisation en psychiatrie lors de leur formation à leur diplôme et pour ceux en poste depuis 1993 en recourant à la valorisation des acquis de l’expérience).
Au total, le rapporteur dresse une liste de 30 propositions pour :
- une meilleure prise en charge (propositions 1 à 5). Il s’agit de diminuer le délai de diagnostic des maladies mentales et de premier accès aux soins, et d’améliorer la prise en charge des maladies somatiques ;
- un secteur rénové (propositions 6 à 9), entre autres en confortant les politiques intersectorielles (propositions 10 à 13) ;
- une inclusion sociale favorisée en développant la démocratie sanitaire (propositions 14 à 20) et en améliorant la prise en charge des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire (propositions 21 à 24) ;
- des moyens adaptés (proposition 25 à 30), notamment en développant la recherche ;
- and last but not least – la dernière mais non la moindre – mettre en œuvre les recommandations, c’est-à-dire « diminuer le nombre de rapports et donner la priorité à la mise en œuvre des recommandations récurrentes » (proposition 30 bis) ! Un vœu pieux pour passer des incantations aux actes ?
1. Rapport d’information sur la mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie : http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/rap-info/i1662.pdf
2. Cour des comptes, L’organisation des soins psychiatriques : les effets du Plan psychiatrie et santé mentale (2005-2010), décembre 2011.
