La Haute Autorité de santé (HAS) vient de publier début octobre une nouvelle recommandation pour mieux repérer et prendre en charge l’apathie dans la maladie d’Alzheimer (MA), afin de limiter un recours inadéquat aux antidépresseurs. Ce syndrome, qui affecte près de 60 % des patients qui en sont atteints et qui est souvent confondu avec la dépression, doit être systématiquement recherché. Le médecin traitant est le coordonnateur de la prise en charge globale, pluri et interprofessionnelle, à domicile comme en institution.
Cette nouvelle recommandation de bonne pratique – qui entre dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012 – vient clore les travaux successifs publiés par la HAS depuis 2009 sur la prise en charge des patients atteints de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées. Elle s’inscrit ainsi dans une stratégie globale de prise en charge pluri et interprofessionnelle des patients concernés. Son objectif vise à définir chez ces derniers d’une part, la démarche diagnostique de l’apathie, qui comprend le diagnostic différentiel avec la dépression, d’autre part la prise en charge de l’apathie, en précisant notamment les moyens thérapeutiques non médicamenteux.
Repérer systématiquement l’apathie
L’apathie est définie médicalement comme un déficit persistant acquis de la motivation rapporté par le sujet lui-même ou par l’entourage. Son repérage doit être systématique chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Plusieurs signes d’appel permettent de la dépister : démotivation, perte d’initiative, désintérêt, appauvrissement des activités sociales, émoussement affectif, etc. Si ces signes persistent dans le temps au-delà de 4 semaines et contrastent avec l’état antérieur du patient, la HAS recommande au médecin d’utiliser l’inventaire neuropsychiatrique (Neuropsychiatric Inventory – NPI – avec des versions différentes à domicile, NPI ou NPI-R, renseigné par le proche aidant ou un professionnel et en établissement, NPI-ES, renseigné par les soignants) qui évalue la fréquence et la sévérité de 12 symptômes rencontrés au cours de la maladie d’Alzheimer parmi lesquels figure l’apathie.
Effectuer un diagnostic différentiel de la dépression
L’apathie est régulièrement confondue avec la dépression en raison de plusieurs symptômes similaires comme la diminution ou la perte d’intérêt, l’asthénie, le sentiment de manque d’énergie. Or, un diagnostic de dépression inadapté avec une prescription d’antidépresseurs provoque un mésusage grave de ces médicaments.
Pour une prise en charge plus adaptée du patient, la HAS recommande ainsi aux professionnels de santé d’établir un diagnostic différentiel avec la dépression qui se caractérise par des signes bien spécifiques qu’il est conseillé de rechercher (humeur triste pathologique ou ruminations dépressives comme le pessimisme, le sentiment de désespoir et de culpabilité etc.). Les antécédents personnels et familiaux d’épisodes dépressifs sont aussi à prendre en compte.
À noter aussi : dans les situations complexes, le recours à un avis et/ou à une prise en charge spécialisée par un psychiatre, idéalement expérimenté en gérontopsychiatrie, est à proposer.
Prise en thérapeutique
En première intention, il est recommandé d’utiliser des techniques de soins appropriées aux comportements apathiques. Celles-ci reposent sur les attitudes suivantes : attitude bienveillante et non stigmatisante envers le patient (« il est apathique et non fainéant ») ;
recherche des potentialités préservées à solliciter et à valoriser afin d’éviter de le mettre en échec ; stimulations adaptées aux centres d’intérêt et aux capacités du patient, et choix préférentiels d’environnements familiers et rassurants.
Au-delà, deux stratégies thérapeutiques sont appropriées pour traiter l’apathie. D’une part, les interventions non médicamenteuses (thérapies de simulations cognitives, de réhabilitation psycho-socio-cognitive écologique, d’interventions par évocation du passé, et d’activités de groupe liées à la vie quotidienne) sont à prendre en compte dans une stratégie thérapeutique globale tant en ambulatoire (accueil de jour, équipe spécialisée Alzheimer – ESA) qu’en institution (Ehpad, pôles d’activités et de soins adaptés – Pasa). Elles peuvent être proposées à titre individuel ou collectif et être pratiquées par un personnel formé. D’autre part, l’approche pharmacologique qui doit consister à diminuer et à arrêter, dans la mesure du possible, les médicaments à risque d’effets secondaires favorisant l’apathie, en particulier les antidépresseurs.
Synthèse et transmission des informations
En Ehpad, le médecin coordonnateur et/ou le soignant référent doivent jouer un rôle important de centralisation et de circulation de l’information. Il est recommandé que le médecin coordonnateur renseigne le dossier du résident en Ehpad qui comporte, entre autres, trois types d’informations :
- les antécédents somatiques et psychiatriques du patient, les éléments de sa biographie pertinents à connaître (goûts et activités), ses relations et liens en dehors de l’institution ;
- les troubles psychiques et comportementaux rencontrés dans le cadre de la MA et MA et les réponses qui y ont été apportées ;
- son parcours de soins depuis le diagnostic de ses maladies actuelles (dont la MA et MA), et les traitements médicamenteux en cours.
Dans le cadre des bonnes pratiques de soins en Ehpad, des fiches ont été proposées qui peuvent être adaptées à chaque situation1,2.
1. DGS, DGAS, SFGG. Les bonnes pratiques de soins en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Paris: Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports; 2007
2. Anesm. L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Anesm, 2009.
